Bezwaarformulier gebruik medische gegevens en/of (resterend) lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en kwaliteit

Op deze pagina vindt u een online bezwaarformulier. Met dit formulier kunt u bezwaar maken tegen het gebruik van uw medische gegevens en/of resterend lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek. Meer informatie hierover vindt u in deze folder.

Online bezwaarformulier

Ik maak bezwaar voor

Mijn gegevens

Adres

Kinderen

Voor kinderen tot 12 jaar maakt de ouder/voogd bezwaar. Voor kinderen van 12 tot 15 jaar geld dat zowel ouder/voogd als het kind bezwaar moet maken. U als ouder/voogd én het kind zelf zetten allebei een handtekening. Voor kinderen vanaf 16 jaar geldt dat zij zelf een formulier invullen en ondertekenen.

Herschikken Voornaam kind Achternaam kind Geboortedatum kind Gewicht Bewerkingen
meer items

Gegevens patiënt

Patiënt adres

Bezwaar