Online klachtenformulier Gegevens patiënt Voornaam Achternaam Adres Adres Woonplaats Postcode Telefoon E-mailadres Geboortedatum Indien u een klacht indient namens iemand anders dan dient deze persoon hiervoor toestemming te geven. De patiënt geeft toestemming. Contactgegevens indiener Vult u hieronder uw eigen contactgegevens in zodat wij contact met u op kunnen nemen. Uw voornaam Uw achternaam Uw telefoon Uw e-mailadres Uw klacht Datum waarop de klacht/gebeurtenis is ontstaan Locatie - Selecteren -EnkhuizenHoorn PurmerendVolendam Afdeling Afdeling - Selecteren -DagbehandelingPolikliniekVerpleegafdelingOverige afdeling Specialisme, polinummer of afdelingsnummer Naam medewerker/arts Geeft u, of de patiënt, toestemming voor het raadplegen van het medisch dossier? In sommige gevallen moeten wij het medisch dossier raadplegen om uw klacht in behandeling te kunnen nemen. Ja, ik geef toestemming Nee, ik geef geen toestemming Omschrijf hieronder uw klacht Bijlage Uploaden Maximaal 3 bestanden.64 MB limiet.Toegestane types: gif, jpg, png, txt, pdf, doc, docx. Indienen
