Calamiteiten

In ons ziekenhuis doen we er alles aan om te zorgen dat onze patiënten de beste en vooral veilige zorg krijgen. Desondanks kan het gebeuren dat er zich iets voordoet wat onverwacht is en niet de bedoeling was. Als er daarbij iets niet goed is gegaan in de zorg noemen we dat een 'incident'. Heeft een incident ernstige gevolgen, dan is er sprake van een calamiteit die we aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) melden. De betrokken patiënt (of diens nabestaande(n)) wordt daarvan direct op de hoogte gebracht.

Wat is een calamiteit?

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) omschrijft een calamiteit in de gezondheidszorg als volgt: "Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt (patiënt) heeft geleid." Een incident/calamiteit kan grote impact hebben op de betrokken patiënt(en), diens naasten en familie, en op onze zorgverleners. Als een incident/calamiteit optreedt, willen we niet alleen weten wat er precies gebeurd is, maar willen wij vooral weten hoe we kunnen voorkomen dat bij een andere patiënt hetzelfde gebeurt. Incidentmeldingen/calamiteiten worden structureel geanalyseerd en verbeteracties worden ingezet om herhaling te voorkomen. Door te leren van een incident/calamiteit verbeteren we de zorg. 

Calamiteit melden en onderzoeken

Calamiteiten moeten verplicht bij de IGJ worden gemeld. Na een melding bij de IGJ wordt een onderzoek uitgevoerd door een onderzoekscommissie van ons ziekenhuis, die bestaat uit medisch specialisten, verpleegkundigen, eventueel andere medewerkers en een kwaliteitsadviseur. De leden van de commissie zijn niet betrokken geweest bij de zorg voor de patiënt. Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens de SIRE-methode (Systematische Incident Reconstructie Evaluatie). Een gesprek met de patiënt, familie en/of nabestaanden behoort tot de standaard werkwijze van de onderzoekscommissie. In dit gesprek wordt gevraagd naar hun verhaal en visie op wat er is gebeurd, aangezien dit belangrijke aanvullende informatie kan opleveren. Deelname aan een gesprek met de onderzoekscommissie is op basis van vrijwilligheid. Een verslag van het gesprek maakt onderdeel uit van de rapportage aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Zodra het onderzoek is afgerond wordt de calamiteitenrapportage met daarin de aanbevelingen om de zorg te verbeteren aan de IGJ gestuurd. Bij het onderzoek gaat het niet om het aanwijzen van een schuldige, maar om het leren van de gebeurtenissen en te kijken naar wat er nodig is om te voorkomen dat het weer kan gebeuren. Het onderzoek wordt zeer zorgvuldig uitgevoerd, dat maakt dat een onderzoek veel tijd kost.

Lees hier de calamiteitenrapportage 2019.