Eigen risico

Bent u 18 jaar of ouder? Dan betaalt u een verplicht eigen risico voor de zorgverzekering. Dat betekent dat u in 2019 de eerste € 385 van zorg uit het basispakket zelf betaalt. Dat geldt ook voor zorg die u in het ziekenhuis krijgt. Naast het verplichte eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig (hoger) eigen risico. Kosten van een bezoek aan de huisarts, verloskundige zorg en kraamzorg krijgt u altijd vergoed vanuit het basispakket. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico van uw zorgverzekering.

Eigen risico en de zorgnota

Wie naar het ziekenhuis wordt verwezen, krijgt zorg: van een onderzoek door een arts tot bv. een röntgenfoto of laboratoriumonderzoek. Het ziekenhuis verstuurt niet voor elke handeling een aparte rekening. Dit komt samen in één pakket aan zorg, en staat als een 'DBC-zorgproduct' op de rekening. DBC staat voor diagnose/behandeling-combinatie. Die DBC-zorgproducten zijn door de overheid vastgesteld voor alle ziekenhuizen in Nederland.

Uw zorgverzekeraar kijkt voor het verrekenen van uw eigen risico naar de startdatum van de het DBC-zorgproduct. Als de hele behandeling in één DBC-zorgproduct valt, verrekent de zorgverzekeraar één keer eigen risico.

Als uw behandeling langer duurt en/of er door administratieve regels een tweede zorgproduct moet worden geopend (een vervolg-DBC), dan verrekent de zorgverzekeraar voor de tweede DBC weer het eigen risico van dat kalenderjaar tot een maximum van het wettelijk verplichte eigen risico  (€ 385) òf het vrijwillig hoger eigen risico. Het maakt dan niet uit of een deel van de zorg in een ander kalenderjaar valt. Het is van tevoren niet aan te geven of wij meer dan één zorgtraject moeten openen.

De regels over het starten en sluiten van een vervolgtraject van een DBC-zorgproduct zijn gemaakt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die zijn voor alle ziekenhuizen hetzelfde. Op de website van de NZa vindt u uitleg over de verrekening van het eigen risico aan de hand van een voorbeeld.

Een DBC heeft een begin- en een einddatum. De looptijd kan variëren van 1 tot 120 dagen. 

  • Wanneer er binnen 360 dagen na de afsluitdatum van de laatste gedeclareerde DBC in het zorgtraject geen zorgactiviteiten meer hebben plaatsgevonden of zijn gepland voor de betreffende zorgvraag, dan wordt het zorgtraject afgesloten.
  • Wanneer u binnen deze 360 dagen terugkomt (gepland of ongepland) met dezelfde diagnose dan vallen de nieuwe zorgactiviteiten in het bestaande zorgtraject. Dit is ongeacht of de diagnose dezelfde of een andere plek van uw lichaam betreft.
  • Wanneer u na deze 360 dagen ongepland weer in het ziekenhuis komt met dezelfde diagnose dan wordt er een nieuw DBC-zorgtraject geopend.

De regels daarvoor zijn vastgesteld door de NZa.  Wanneer u links en rechts een aandoening heeft en u wordt aan beide zijden geopereerd, dan wordt soms een extra DBC-zorgtraject geopend. Dit gebeurt alleen wanneer de DBC waarin de eerste operatie valt nog niet is afgesloten. Wanneer de DBC van de eerste operatie is afgesloten en er aansluitend een vervolg-DBC is geopend, dan valt de tweede operatie in de bestaande vervolg-DBC.

Let op:

Wanneer de DBC begint in het ene jaar en eindigt in het volgende jaar, dan wordt alleen het eigen risico van het jaar belast waarin de DBC is gestart.

Een gerichte vraag over kosten of uw nota kunt u stellen aan de afdeling Financiën en Zorgadministratie:
Bent u patiënt in Hoorn > watbetaalik@westfriesgasthuis.nl
Bent u patiënt in Purmerend > klantencontacten@wlz.nl.