Bezwaarformulier Ik maak bezwaar voor Mezelf Mijn kind(eren) Iemand die ik wettelijk vertegenwoordig Mijn gegevens Voorletters Achternaam Geboortedatum Adres Adres Woonplaats Postcode E-mailadres Kinderen Voor kinderen tot 12 jaar maakt de ouder/voogd bezwaar. Voor kinderen van 12 tot 15 jaar geld dat zowel ouder/voogd als het kind bezwaar moet maken. U als ouder/voogd én het kind zelf zetten allebei een handtekening. Voor kinderen vanaf 16 jaar geldt dat zij zelf een formulier invullen en ondertekenen. Gegevens kind(eren) Herschikken Voornaam kind Achternaam kind Geboortedatum kind Gewicht Bewerkingen Voornaam kind Achternaam kind Geboortedatum kind Itemgewicht Toevoegen Toevoegen meer items meer items Gegevens patiënt Voornaam patiënt Achternaam patiënt Patiënt adres Adres Woonplaats Postcode Geboortedatum patiënt Relatie tot de patiënt Bezwaar Ik maak bezwaar tegen de overdracht van mijn oogheelkundig dossier naar Dijklander-Eyescan B.V. Indienen
